成都普通门诊报销指南(对象+标准+流程)

时间:2023-01-04 14:14:48 来源: 本地宝


报销对象

无论是灵活就业人员还是其他,只要参加的是四川省职工基本医保(包括四川省本级和成都市医保参保职工),都可以报销


(相关资料图)

报销标准

如何报销

参保人员在符合联网结算条件的定点医疗机构门诊看病时,凭医保电子凭证,或持社会保障卡就医,可直接报销门诊费用。

医保电子凭证首次使用需提前激活哦,目前,主要激活渠道为:

①“成都医保”微信公众号(公众号底部菜单栏→便民服务→业务大厅→点击页面底部电子凭证,按提示操作完成激活)

②“国家医保服务平台”APP(点击首页或页面底部医保电子凭证→完成实名认证、实人认证激活)

③微信(我→服务→医疗健康→医保电子凭证→选择参保地→去激活)

④支付宝(搜索栏输入“医保”→市民中心·医保电子凭证→刷脸激活)。

药店买药报销

符合职工医保待遇享受条件的参保人员,在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入普通门诊费用统筹保障。

举个例子:

NO.1

问:成都市医保参保人在职职工小李2023年内,第一次因感冒先到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元,第二次因肺炎到某三级医院门诊就诊花费300元,第三次因急性胃肠炎到某二级医院门诊就诊花费400元,第四次因上呼吸道感染到某社区卫生服务中心门诊就诊花费56元,他分别能够报销多少钱?

答:若小李就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内,则历次费用在达到起付线标准以后,根据定点医疗机构级别的不同,按对应的报销比例进行报销,具体报销金额如下表。

就诊

次数

政策范围内医疗费用

年度已累计起付线

报销金额

自付金额

◆可使用社保卡/医保电子凭证个人账户余额支付或现金支付

第一次

80元

0元

0元

◆本次费用未达到在职职工起付线标准(200元)

80元

第二次

300元

80元

(300元-120元)×50%=90元

◆需先扣除120元剩余年度起付线金额;

◆本次在三级定点医疗机构就诊,在职职工报销比例为50%。

210元

第三次

400元

200元

400元×60%=240元

◆前两次就诊已累计超200元年度起付线标准,本次不再计扣起付线;

◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊,在职职工报销比例为60%

160元

第四次

56元

200元

56元×60%=33.6元

◆前两次就诊已累计超200元年度起付线标准,本次不再计扣起付线;

◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊,在职职工报销比例为60%

22.4元

NO.2

问:成都市退休参保人员张大爷2023年内,第一次因慢性支气管炎到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元,第二次因上呼吸道感染到某三级医院门诊就诊花费400元,第三次因肺部感染到某二级医院门诊就诊花费300元,第四次因支气管哮喘发作到某社区卫生服务中心就诊花费100元,他分别能够报销多少钱?

答:若张大爷就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内,则历次费用在达到起付线标准以后,根据定点医疗机构级别的不同,按对应的报销比例进行报销,具体报销金额如下表

就诊

次数

政策范围内医疗费用

年度已累计起付线

报销金额

自付金额

◆可使用社保卡/医保电子凭证个人账户余额支付或现金支付

第一次

80元

0元

0元

◆本次费用未达到退休人员起付线标准(150元)

80元

第二次

400元

80元

(400元-70元)×60%=198元

◆需先扣除70元剩余年度起付线金额;

◆本次在三级定点医疗机构就诊,退休人员报销比例为60%。

202元

第三次

300元

150元

300元×70%=210元

◆前两次就诊已累计超150元年度起付线标准,本次不再计扣起付线;

◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊,退休人员报销比例为70%

90元

第四次

100元

150元

100元×70%=70元

◆前两次就诊已累计超150元年度起付线标准,本次不再计扣起付线;

◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊,退休人员报销比例为70%

30元

NO.3

问:成都市退休参保人员李婆婆,2023年因多种疾病多次到医院门诊治疗,最近一次到某医院门诊就诊,在刷卡报销时被医院收费工作人员告知,本次门诊医疗费用不能报销,这是为什么呢?

答:经核实,李婆婆2023年因多次到医院门诊治疗,先后报销门诊医疗费用累计已达到2500元的退休人员年度支付限额(封顶线),本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇,但李婆婆本次就诊费用可以使用本人个人账户支付,也可现金支付。

NO.4

问:成都市退休参保人员李婆婆2023年内因多种疾病多次到医院门诊治疗,门诊报销费用已达年度支付限额(封顶线)2500元,本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇。她的儿子也参加了我市职工医保,儿子的门诊报销费用还未达到年度支付限额(封顶线)。李婆婆的门诊医疗费用能不能用儿子还未用完的报销额度报销呢?

答:不能。门诊统筹保障待遇(门诊报销待遇)仅限本人享受;个人账户(内的钱)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。李婆婆的就诊费用需要个人负担的,可以用本人个人账户或者儿子的个人账户支付,也可现金支付。

关键词: 普通门诊

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