窄QRS心动过速鉴别诊断

一、窄QRS心动过速定义

(资料图片)

窄QRS波心动过速（narrow QRS tachycardia, NQRST）指QRS波频率大于100bpm，时限小于或者等于120ms的心动过速。

除房室旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束或者希氏束以上

二、窄QRS心动过速分类

三、鉴别窄QRS心动过速的方法

（一）看P波形态

1.P波可能不会“一眼”就看出来，有时候会落在T波终末部或者T波上，甚至落在ST段上

2.T波的升支、降支，ST段均应平滑，若ST段或者T波上可见突起、顿挫、不规则波则可能是叠加的P波

3.区分窦性P波与非窦性P波十分重要

4.P波形态

（1）窦性P波（生理性）

窦性P波的形态：结合窦房结和左右心房的解剖、心房的激动模式和额面六轴系统去理解性记忆（如II导联直立，aVR导联倒置…等等）

窦速与交感神经活性增加或循环中儿茶酚胺水平升高相关，交感神经活性增强会加快房室结的传导速度，使心室率提高

（2）窦性P波（非生理性）

在窦房结周围有一个生理上介于窦房结(慢反应)和心房肌(快反应)之间的区域，即窦房结结周区。结周纤维存在着功能性纵向分离的双径路，传导性和不应期的不均一性可成为折返的发生处，构成折返的病理基础

激动进入窦房结后，缓慢地传至窦房结原先的阻滞区，如果这时该区及原先激动过的心房已脱离了不应期，便可再次激动，反复循环折返即形成窦房折返性心动过速

图为窦房结折返型心动过速

本图中P波共有3种形态，P1、3、10、27、39（↓）为窦性P波，P2、4、11、13、28（↑）为房性P"波，其余为折返激动P波

每一个长间歇后第1个心搏都是窦性心动，跟随窦性心动之后的为房性早搏

（3）非窦性P波（房性P波）

房性心动过速：P波与窦性P波不同。例如：在本应出现直立P波的导联可见负向或者双向P波（负-正双向）

PR间期可长于或短于窦性心律时的PR间期，若出现连续P波（房室阻滞所致），则P波之间有平直的等电位线

（4）非窦性P波（多源房性P波）

多源房性心动过速（MAT）和游走性房性心律（WAP）：有3种及以上P波形态（无一种占主导），PR间期不固定，PP和QRS间期不规则且无规律可循

上图为多源性房速，↓所示P波有多种形态，没有一种在数量上有优势，PR间期不定

图为一名COPD患者心电图

MAT&WAP常见于肺部疾病，如COPD、肺间质纤维化，尤其出现呼吸失代偿时，也可见于合并心衰、肺淤血或基础肺病时

通常在肺部或心脏问题纠正后此种心律失常可自行缓解

P波形态及PR间期变化提示起源于不同的心房部位

（5）非窦性P波（房扑波）

典型房扑：P波消失，出现规律，形态、振幅一致的锯齿样房扑波（F波），房扑波之间的间期恒定，无等电位线

在典型房扑中，II、III、aVF导联通常可见锯齿样房扑波。V1导联P波直立，V5/6导联P波负向

不典型房扑：P波消失，出现规律，形态、振幅一致的锯齿样房扑波（F波），房扑波之间的间期恒定，无等电位线

在不典型房扑中，II、III、aVF导联通常可见直立的F波。V1导联P波倒置，V5/6导联P波直立

（6）非窦性P波（房颤波）

（7）非窦性P波（交界性P波）

交界性心动过速（由房室结或交界区异位灶引起）：QRS波之前无P波，在QRS波之后可见逆行P波（室房传导所致），QRS间期规则，RP间期恒定

因aVF导联与心房垂直， aVF导联的P波一定是倒置的

（二）数P波或心房率

窄QRS心动过速时的心房率及心室率

窄QRS心动过速时的P与QRS的数量关系

（三）量：分析RP/PR关系

（四）测：识别QRS间期

1.有三种室上性心动过速可以表现为心律绝对不齐（RR间期绝对不齐）：

（1）窦性心律不齐，P波仅有1种形态，PR间期恒定

（2）多源性房性心动过速（频率＞100次/分，存在3种或3种以上P波形态；而无主导性的P波形态）

（3）心房颤动（无规则的P波）

2.房速或者房扑时，房室下传比例不同时，RR间期可能不等，是“规则中的不规则”